長期照護保險法制給付方式及給付項目之評估

研究報告

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委託研究

長期照護保險法制給付方式及給付項目之評估

受託/研究單位：	李玉春

完成時間：	98-5-15

摘要：	本研究目的在規劃台灣長期照護保險（長照保險）之給付制度，包括:長照保險給付對象、給付原則、給付方式、給付等級、給付項目、以及長照保險與健保之分工。本研究藉文獻探討系統整理各國以及我國「長期照護十年計劃」給付（補助）政策，藉以提出對我國長期照護保險給付方式及項目之可能備選方案(alternative benefit packages)或具體建議，並運用政策德菲法(Delphi technique)，在2009年3月27日至2009年4月28日止，針對47位學者專家、主管機關官員、與相關社福團體意見領袖進行兩梯次德菲法調查，收集社會菁英對各種給付備選方案之偏好意見，兩次回收率各為80.8%與86.8%。調查結果並邀請社福及病友團體座談，以廣泛收集各方意見。最後彙集前述資料，藉綜合討論，分析利弊得失，對台灣長照保險給付制度提出政策建議，做為政府研擬長照保險法之參考。本研究之政策建議如下：ㄧ、長照保險給付對象 1. 為達成公平性的目標，台灣長照保險應以全民為納保對象，並以符合給付條件的全民為給付對象，不應限制年齡或障礙別。二、長照保險給付原則與條件 1. 長照保險之給付原則，在宏觀面：應考慮可負擔性(affordability)、價值(value/cost)、與費用控制(cost)；在微觀面應考量：給付的需要性(necessity)、普及性（universalism）或公平性(equity)）、成本效益(cost-effectiveness)及家庭負擔(family burden)。 2. 長照保險可負擔性：德菲法結果長照保險總體規模建議占 GDP1.0% (健保的28.57%)可能高估,鄭文輝 2009 研究在 0.35（低推估）-0.64（高推估），中推估為 0.48%。故長照保險在開辦初期若總支出規模不超過 GDP 0.5%可能較易被接受。實際決策未來可透過社會參與（如審議式民調、公民會議）或願付法調查決定之。 3. 長照保險給付需要性之評估（給付條件）：應同時考慮需照顧者與照顧者之需要。基於給付從嚴的原則，需照顧者至少要有兩項以上 ADL (IADL)失能、或有認知功能、精神功能、或其他功能障礙超過一定時間（六個月）以上，且需長期照護者。ADL 以及 IADL 建議改採累計記分，較能反映嚴重度。ADL 以巴氏量表計分應在 60 或 70 分以下，始納入保險給付，但有認知、精神、或其他功能障礙者不在此限。 4. 若保險準備時間充裕，可直接仿照日、美、荷（德國亦研議中），以多元評估量表取代上述評估工具，可更完整反映不同保險對象之需要。 5. 在決定各別給付項目時，應考量給付之普及性（公平性），成本效益、與家庭負擔原則。三、長照保險給付等級與給付水準 1. 實施初期，給付分級原則上分四級：需支持、照顧一至三級，分別依據各等級需照顧者之照顧服務需要、照顧成本與服務資源可用性訂定給付上限金額。個別保險對象照顧需要等級依據保險人(或委託機構)之評估結果，核定給付等級（給付上限金額）；超過給付上限之金額，應由保險對象自行負擔。 2. 中長期（若開辦時已完成，亦可直接導入）：依據長照保險案例組合(case-mix system of Long-term Care Insurance)訂定給付與支付標準。長照保險案例組合得漸進實施，其實施時程及方法由主管機關定之。依據案例組合分類，可直接核定長照保險給付（支付）標準，可更精細反應不同個案失能程度與資源耗用程度之差異，提升長照保險給付核定之公平性與效率，亦利於不同類型長期照護服務之整合、品質提升與費用控制。 3. 支付標準之訂價機制（人力成本定義、成本分析計算方法（基本薪資、工作時數、工作量、工作負荷）應儘可能與全民健保資源耗用相對值表之方法取得平衡。尤其應將提供服務之間接成本納入計算，避免不敷成本，影響長照服務之提供意願。四、長照保險給付方式 1. 給付方式建議採階段式給付設計，開辦初期建議採實物給付為主，現金給付為輔。 2. 中長期則視保險辦理狀況，及長照體系發展狀況，保留收回現金給付之可能性，或可訂定現金給付條件。 3. 需照顧者得選擇部份現金、部份實物之混合制，並提供喘息服務與相關照顧者支持措施，確保照顧之品質。 4. 對於領取現金給付者，照護者應接受一定時數之照護訓練，保險人並應定期監控服務提供狀況與品質，必要時得取消現金給付，改提供實務給付。 5. 現金給付水準：建議在實物給付的 40-45%間。 6. 全日型機構性照護給付範圍，除法定給付服務外，建議不含膳食，以及為求舒適增加之費用，且只給付評鑑合格機構。住宿費用原則不給付；但若為考量與健保給付之平衡（健保給付住宿費），得考慮納入給付。五、長照保險基本給付項目 1. 長期照護保險給付項目應提供以使用者為中心，提供多元、無縫式、彈性、的整合性照顧服務，以滿足其基本需要。 2. 長期照護保險給付項目建議應包括： 1)機構照護：提供全日型住宿照護，其中包含失智者安全看顧； 2)社區式照護：建議提供日間與夜間照顧、社區復健、喘息服務； 3)居家照護服務：建議提供居家護理、居家復健、居家服務、家庭托顧 (含失智者安全看顧)、喘息服務； 4)其它服務：喘息服務、交通接送、輔具、營養與送餐服務、無障礙環境改善、照護諮詢、免付費照護課程、照護提供者之支持等。 3. 開辦初期建議得視大眾之付費意願、長照資源之可用性、與地區分佈，仿照德國漸進導入不同給付項目，並配合給付項目導入時程，於法中明訂調整費率。 4. 開辦初期若社區式照顧較為缺乏，部份給付可評估暫由修正後的長照十年計畫（建議改為「長期照顧網計畫」）經費支應之可行性，並視各類服務發展狀況，漸進導入長照保險給付。 5. 長照保險應編列預算以鼓勵新型之社區與居家照顧服務，並得結合多元財源（健保、長照、社福、教育）之資源，以需照顧者為中心（如失智症者、心智障礙者、原住民），發展整合性照顧模式。新型服務在發展初期得由「長期照顧網計畫」以補助預算方式促成其發展。 6. 基於給付從嚴之原則，全日型機構式照護除少數個案外，原則上僅給付重度失能者。六、長照保險與全民健保之分工與整合 1. 台灣長照保險與全民健保之分工，建議凡屬治療可逆的歸健保，屬照護歸長照保險。 2. 失能六個月以內的亞急性照護，建議納入健保給付，健保部分服務應劃歸長照保險給付。七、外籍看護工問題處理 1. 保險初期，需照顧者若符合給付條件，得自行選擇給付方式，不受是否聘雇外籍看護工之限制；但應同時將長照保險給付與外籍看護工申請之審核方法及流程統一。對經建會建議：聘雇外籍看護工者只能選擇實物給付，應進一步評估其適法性。 2. 建議未來將目前允許各類長期照護機構(含社區及居家照護機構)申請一定比例外籍看護工之規定放寬，使能聘雇外籍看護工，提供外展服務至醫院、家庭、日間照護機構等，以提升服務品質。外籍看護工之勞動條件之提升應另以法律規範。八、後續規畫建議 1. 擬訂現金給付給付條件與標準：決定是否須規範領取現金給付之條件，以及現金給付標準占實物給付比率。 2. 發展保險給付之評估工具:篩選或發展多元照顧需要量表。具上述工具，進行長照保險需要調查，以了解需照顧者盛行率及分布、評估照顧者長照保險給付需要，建立需照顧者資料庫（需要量表與資源投入）、發展長期照護案例組合、發展分級模式、擬訂給付上限、擬訂給付條件。 3. 長照保險案例組合之發展:可於長照保險第二期規劃時即刻進行，收集一定數量長期照護需求者之失能程度（ADL、IADL、認知功能、精神障礙、問題行為、特殊照護（顧）需要、臨床特性等）與各類長照服務需要程度，藉統計分析（分類樹分析），與專業的修正，發展台灣版的長照保險案例組合。 4. 擬定保險給付項目漸進導入方案。 5. 具體擬定長照保險與與全民健保之配合措施（分工、整合）。 6. 進行審議式民調或公民會議，以廣徵民意，使長照保險制度設計更符合民眾需要。

摘要：

　　本研究目的在規劃台灣長期照護保險（長照保險）之給付制度，包括:長照保險給付對象、給付原則、給付方式、給付等級、給付項目、以及長照保險與健保之分工。本研究藉文獻探討系統整理各國以及我國「長期照護十年計劃」給付（補助）政策，藉以提出對我國長期照護保險給付方式及項目之可能備選方案(alternative benefit packages)或具體建議，並運用政策德菲法(Delphi technique)，在2009年3月27日至2009年4月28日止，針對47位學者專家、主管機關官員、與相關社福團體意見領袖進行兩梯次德菲法調查，收集社會菁英對各種給付備選方案之偏好意見，兩次回收率各為80.8%與86.8%。調查結果並邀請社福及病友團體座談，以廣泛收集各方意見。最後彙集前述資料，藉綜合討論，分析利弊得失，對台灣長照保險給付制度提出政策建議，做為政府研擬長照保險法之參考。

本研究之政策建議如下：
ㄧ、長照保險給付對象
1. 為達成公平性的目標，台灣長照保險應以全民為納保對象，並以符合給付條件的全民為給付對象，不應限制年齡或障礙別。

二、長照保險給付原則與條件
1. 長照保險之給付原則，在宏觀面：應考慮可負擔性(affordability)、價值(value/cost)、與費用控制(cost)；在微觀面應考量：給付的需要性(necessity)、普及性（universalism）或公平性(equity)）、成本效益(cost-effectiveness)及家庭負擔(family burden)。
2. 長照保險可負擔性：德菲法結果長照保險總體規模建議占 GDP1.0% (健保的28.57%)可能高估,鄭文輝 2009 研究在 0.35（低推估）-0.64（高推估），中推估為 0.48%。故長照保險在開辦初期若總支出規模不超過 GDP 0.5%可能較易被接受。實際決策未來可透過社會參與（如審議式民調、公民會議）或願付法調查決定之。
3. 長照保險給付需要性之評估（給付條件）：應同時考慮需照顧者與照顧者之需要。基於給付從嚴的原則，需照顧者至少要有兩項以上 ADL (IADL)失能、或有認知功能、精神功能、或其他功能障礙超過一定時間（六個月）以上，且需長期照護者。ADL 以及 IADL 建議改採累計記分，較能反映嚴重度。ADL 以巴氏量表計分應在 60 或 70 分以下，始納入保險給付，但有認知、精神、或其他功能障礙者不在此限。
4. 若保險準備時間充裕，可直接仿照日、美、荷（德國亦研議中），以多元評估量表取代上述評估工具，可更完整反映不同保險對象之需要。
5. 在決定各別給付項目時，應考量給付之普及性（公平性），成本效益、與家庭負擔原則。

三、長照保險給付等級與給付水準
1. 實施初期，給付分級原則上分四級：需支持、照顧一至三級，分別依據各等級需照顧者之照顧服務需要、照顧成本與服務資源可用性訂定給付上限金額。個別保險對象照顧需要等級依據保險人(或委託機構)之評估結果，核定給付等級（給付上限金額）；超過給付上限之金額，應由保險對象自行負擔。
2. 中長期（若開辦時已完成，亦可直接導入）：依據長照保險案例組合(case-mix system of Long-term Care Insurance)訂定給付與支付標準。長照保險案例組合得漸進實施，其實施時程及方法由主管機關定之。依據案例組合分類，可直接核定長照保險給付（支付）標準，可更精細反應不同個案失能程度與資源耗用程度之差異，提升長照保險給付核定之公平性與效率，亦利於不同類型長期照護服務之整合、品質提升與費用控制。
3. 支付標準之訂價機制（人力成本定義、成本分析計算方法（基本薪資、工作時數、工作量、工作負荷）應儘可能與全民健保資源耗用相對值表之方法取得平衡。尤其應將提供服務之間接成本納入計算，避免不敷成本，影響長照服務之提供意願。

四、長照保險給付方式
1. 給付方式建議採階段式給付設計，開辦初期建議採實物給付為主，現金給付為輔。
2. 中長期則視保險辦理狀況，及長照體系發展狀況，保留收回現金給付之可能性，或可訂定現金給付條件。
3. 需照顧者得選擇部份現金、部份實物之混合制，並提供喘息服務與相關照顧者支持措施，確保照顧之品質。
4. 對於領取現金給付者，照護者應接受一定時數之照護訓練，保險人並應定期監控服務提供狀況與品質，必要時得取消現金給付，改提供實務給付。
5. 現金給付水準：建議在實物給付的 40-45%間。
6. 全日型機構性照護給付範圍，除法定給付服務外，建議不含膳食，以及為求舒適增加之費用，且只給付評鑑合格機構。住宿費用原則不給付；但若為考量與健保給付之平衡（健保給付住宿費），得考慮納入給付。

五、長照保險基本給付項目
1. 長期照護保險給付項目應提供以使用者為中心，提供多元、無縫式、彈性、的整合性照顧服務，以滿足其基本需要。
2. 長期照護保險給付項目建議應包括：
1)機構照護：提供全日型住宿照護，其中包含失智者安全看顧；
2)社區式照護：建議提供日間與夜間照顧、社區復健、喘息服務；
3)居家照護服務：建議提供居家護理、居家復健、居家服務、家庭托顧 (含失智者安全看顧)、喘息服務；
4)其它服務：喘息服務、交通接送、輔具、營養與送餐服務、無障礙環境改善、照護諮詢、免付費照護課程、照護提供者之支持等。
3. 開辦初期建議得視大眾之付費意願、長照資源之可用性、與地區分佈，仿照德國漸進導入不同給付項目，並配合給付項目導入時程，於法中明訂調整費率。
4. 開辦初期若社區式照顧較為缺乏，部份給付可評估暫由修正後的長照十年計畫（建議改為「長期照顧網計畫」）經費支應之可行性，並視各類服務發展狀況，漸進導入長照保險給付。
5. 長照保險應編列預算以鼓勵新型之社區與居家照顧服務，並得結合多元財源（健保、長照、社福、教育）之資源，以需照顧者為中心（如失智症者、心智障礙者、原住民），發展整合性照顧模式。新型服務在發展初期得由「長期照顧網計畫」以補助預算方式促成其發展。
6. 基於給付從嚴之原則，全日型機構式照護除少數個案外，原則上僅給付重度失能者。

六、長照保險與全民健保之分工與整合
1. 台灣長照保險與全民健保之分工，建議凡屬治療可逆的歸健保，屬照護歸長照保險。
2. 失能六個月以內的亞急性照護，建議納入健保給付，健保部分服務應劃歸長照保險給付。

七、外籍看護工問題處理
1. 保險初期，需照顧者若符合給付條件，得自行選擇給付方式，不受是否聘雇外籍看護工之限制；但應同時將長照保險給付與外籍看護工申請之審核方法及流程統一。對經建會建議：聘雇外籍看護工者只能選擇實物給付，應進一步評估其適法性。
2. 建議未來將目前允許各類長期照護機構(含社區及居家照護機構)申請一定比例外籍看護工之規定放寬，使能聘雇外籍看護工，提供外展服務至醫院、家庭、日間照護機構等，以提升服務品質。外籍看護工之勞動條件之提升應另以法律規範。

八、後續規畫建議
1. 擬訂現金給付給付條件與標準：決定是否須規範領取現金給付之條件，以及現金給付標準占實物給付比率。
2. 發展保險給付之評估工具:篩選或發展多元照顧需要量表。具上述工具，進行長照保險需要調查，以了解需照顧者盛行率及分布、評估照顧者長照保險給付需要，建立需照顧者資料庫（需要量表與資源投入）、發展長期照護案例組合、發展分級模式、擬訂給付上限、擬訂給付條件。
3. 長照保險案例組合之發展:可於長照保險第二期規劃時即刻進行，收集一定數量長期照護需求者之失能程度（ADL、IADL、認知功能、精神障礙、問題行為、特殊照護（顧）需要、臨床特性等）與各類長照服務需要程度，藉統計分析（分類樹分析），與專業的修正，發展台灣版的長照保險案例組合。
4. 擬定保險給付項目漸進導入方案。
5. 具體擬定長照保險與與全民健保之配合措施（分工、整合）。
6. 進行審議式民調或公民會議，以廣徵民意，使長照保險制度設計更符合民眾需要。

發布日期：

98-07-27

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